多度西校・鈴鹿校（土日・長期休み）コース新規入会

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お子さまの名前（漢字）、生年月日は保険加入のため間違いのないよう入力をお願いします。

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新規・更新（必須）
新規

面談希望日（必須）
※新規入会する子は保護者と一緒に面談を受ける必要があります。（30分程度）

---日程調整面談済み

コース
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多度西・鈴鹿校（土日・長期休み）
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保護者の名前 (必須)　記入例: 楽工太郎

お子さまの名前 (必須)　記入例: 楽工花子

お子さまのフリガナ（必須）　記入例: ガッコウハナコ

郵便番号（必須）　記入例: 123-4567

住所（必須）　記入例: 〇〇県〇〇市〇〇町123-456

緊急連絡先（必須）

メールアドレス (必須)

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※@ezweb.ne.jpは登録できません。
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お子さまの生年月日（必須）
2010年2011年2012年2013年2014年2015年2016年2017年
1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月
1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日

2023年度学年（必須）
1年生2年生3年生4年生5年生6年生中学1年生中学2年生中学3年生

性別（必須）
男女

小・中学校名（必須）　記入例: 〇〇小学校

小・中学校住所（必須）　記入例: 〇〇県〇〇市

以下の内容を確認してください（必須）
※同意のチェックが入っていないと入会することができません※

子どもアイデア楽工ではもしもの場合1次救命処置を行うことに同意します。